گفت‌وگو با دکتر علی‌رضا اطمینان

گویی همین دیروز بود که زمزمه‌های اجرایش به گوش رسید، طرح دهان پرکن و بحث برانگیزی بود؛ طرح پزشک خانواده! سؤالی که با شنیدن این طرح، ذهن همه را به خود مشغول کرد، این بود که هدف از اجرای برنامه پزشک خانواده چیست؟ هر چند متولیان و مجریان آن، اهداف مختلفی را در بیان ثمرات این طرح برمی‌شمارند؛ اما نشستن پای صحبت یکی از تلاش‌گران عرصه‌ی پزشکی و کسب اطلاع از کم و کیف این طرح، میان‌بر بهتری است که خالی از لطف نمی‌باشد. دکتر «علی‌رضا اطمینان» متخصص آسیب‌شناسی تشریحی و بالینی، مدیر و مسئول فنی آزمایشگاه پاتوبیولوژی خرمی، مهمان این گفت‌وگوست که  ماحصل  آن پیش روی شماست.

*  در ابتدا بفرمایید طرح پزشک خانواده، چگونه طرحی‌ست و چه اهدافی را دنبال می‌کند؟

یکی از وظایفی که بر عهده‌ی هر نظام گذاشته شده و مردم از مسئولین خود متوقع هستند، تأمین بهداشت و ارتقای سطح سلامت افراد جامعه و دست‌رسی آسان به خدمات درمانی برای تک‌تک افراد جامعه است، که این موضوع در قانون اساسی کشورمان نیز آمده است. بعد از پیروزی انقلاب اسلامی  توجه مسئولین کشوری در بخش بهداشت و درمان به این امر مهم معطوف بوده و اقدامات زیادی نیز انجام شده است که تحت پوشش بیمه‌های مختلف قرار دادن قشر کم درآمد جامعه، تأسیس بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها، اجرای طرح خانه‌ی بهداشت در روستاها، تربیت بهورزها و به‌کار گماشتن آن‌ها در روستاها، آموزش همگانی مردم در زمینه‌ی تنظیم خانواده و بهداشت از مهم‌ترین این اقدامات بوده است. ولی برنامه‌ی پزشک خانواده که از مدت‌ها پیش زمزمه‌ی آن بود و در واقع یک نوع گرته‌برداری از نظام ارجاع بیمار به متخصصین بالینی در غرب می‌باشد، اخیراً اجرای آن توسط دولت در بعضی از استان‌ها به‌صورت آزمایشی شروع شده است که شاید بتوان آن را بزرگ‌ترین اقدام در جهت تأمین عدالت در بعد سلامت و ارتقای کیفیت ارائه‌ی خدمات بهداشتی درمانی در جامعه دانست.

 برنامه‌ی پزشک خانواده که اجرای آن بر اساس مفاد بند ج و د ماده ۳۲ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه بر عهده‌ی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرارداده شده است بدین نحو است که سرپرست هر خانواده‌ی ایرانی یک پزشک عمومی را از میان پزشکانی که توسط ستاد اجرایی برنامه‌ی پزشک خانواده معرفی شده‌اند، به عنوان پزشک خانواده‌ی خود انتخاب، و نزد وی ثبت‌نام می‌کند. پس از آن، اعضای خانواده می‌توانند از سطوح مختلف خدمات این برنامه بهره‌مند شوند. کلیه‌ی خدمات پزشک خانواده از جمله ویزیت، تزریقات و هزینه‌های دارویی مورد قبول بیمه، رایگان خواهد بود. در صورت لزوم، با تشخیص و راهنمایی پزشک خانواده از طریق نظام ارجاع که به‌صورت الگوریتمی تهیه و در اختیار دانشگاه‌ها قرار داده شده و طی جلساتی برای پزشکان شرح داده شده است. امکان مراجعه به سطوح تخصصی (پزشکان متخصص، بیمارستان‌ها و کلینیک‌های سرپایی و بستری تخصصی و فوق تخصصی طرف قرارداد با بیمه‌ها) هم فراهم می‌شود. هزینه‌های پرداختی مردم در خدمات این سطوح، به مراتب پایین‌تر از شرایط فعلی خواهد بود.  قابل ذکر است که در صورت مراجعه‌ی مستقیم افراد به پزشکان متخصص بدون نظام ارجاع، کلیه‌ی هزینه‌ها به صورت آزاد محاسبه می‌شود و بیمه تعهدی برای پرداخت آن‌ها ندارد . اما به‌طور کلی می‌توان اهداف این طرح را بهره‌مندی یک‌سان کلیه‌ی افراد جامعه از سرانه‌ی سلامت و اجرای اصل عدالت در سلامت، حذف پرداخت هزینه‌های اضافی توسط مردم به نظام سلامت، انجام معاینات دوره‌ای و پی‌گیری وضعیت سلامت افراد جامعه توسط پزشکان خانواده و ثبت سوابق بیماری، دست‌رسی سریع و آسان و شبانه‌روزی مردم به خدمات سطح اول نظام سلامت و بهبود و ارتقاء نظام، ارائه‌ی خدمات بهداشتی درمانی و پاسخ‌گویی به نیازهای جدید مردم دانست.

 *طرح پزشک خانواده از نظر شما دارای چه نقاط مثبت و منفی می‌باشد؟

 کسانی که این طرح را اولین بار مطرح کردند مدعی‌اند که اجرایی شدن برنامه از طریق پشتوانه‌ی علمی و اجرایی محکم شامل مرور تجارب گذشته مانند اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده و بیمه‌ی روستایی، انجام مطالعات تطبیقی متعدد، استفاده از مشاوران بین‌المللی طراز اول سازمان جهانی بهداشت، استفاده از نظرات علمی و اجرایی صاحب‌نظران ارشد کشور و افراد ذی‌صلاح و هم‌چنین پایلوت برنامه در شهرهای زیر پنجاه هزار نفر سه استان چهار محال و بختیاری، سیستان و بلوچستان و خوزستان و رفع نواقص علمی و اجرایی دستورالعمل به‌کارگیری شده در فاز پایلوت برنامه و هم‌چنین اخذ تأییدیه‌ی وزارت‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و کلیه‌ی سازمان‌های بیمه‌گر اصلی کشور و شورای عالی سلامت و امنیت غذایی و با تأیید هیأت دولت در دستور کار وزارت متبوع قرار گرفته است.

طرفداران اجرای این طرح معتقدند اجرای اصولی و دقیق این طرح می‌تواند نکات مثبت فراوانی را در پی داشته باشد که به‌عنوان مثال می‌توان به چند مورد اشاره کرد:

تمام خانواده‌های ایرانی تحت پوشش بیمه‌ی خدمات درمانی قرار می‌گیرند، نظام ارجاع به متخصصین بالینی هدفمند می‌شود و از مراجعه‌ی بی‌مورد به پزشکان متخصص و فوق تخصص کاسته می‌شود؛ مطب‌ها و کلینیک‌ها بسیار خلوت‌تر خواهند شد؛ درخواست‌های پاراکلینیکی از قبیل آزمایشات و تصویربرداری‌ها و... بسیار کاهش خواهد یافت. هزینه‌های تشخیصی و درمانی به‌نحو چشمگیر و قابل توجهی کاهش خواهد یافت؛ میزان بستری‌های بی‌مورد در بیمارستان‌ها به‌طور معقولی کاهش خواهد یافت؛ کسب درآمد از راه طبابت عادلانه‌تر و منطقی‌تر خواهد شد و توزیع بیمار بین پزشکان به‌نحو عادلانه‌تری صورت خواهد گرفت؛ بیمه‌ها مجبور به پرداخت هزینه‌های گزاف داروها و اقدامات تشخیصی بی‌مورد نخواهند بود و ایجاد اشتغال برای پزشکان عمومی و سایر رده‌های فارغ‌التحصیل در رشته‌های بالینی میسر خواهد شد. بر اساس مفاد نسخه‌ی ۰۲ کلیه‌ی پزشکان دارای مطب می‌توانند با تغییر عنوان مطب خود به پایگاه پزشک خانواده و عقد قرارداد پزشک خانواده با سازمان‌‌های بیمه‌گر با این برنامه همکاری کنند. به‌علاوه کلیه‌ی پزشکان عمومی فاقد مطب نیز می‌توانند به‌عنوان پزشک مرکز مجری طرح بدون داشتن مطب شخصی و در محل مراکز مجری به ارائه‌ی خدمت در قالب برنامه بپردازند. به این ترتیب امکان همکاری با برنامه برای تمامی پزشکان عمومی در نظر گرفته شده است.

در مقابل این موارد، منتقدین اجرای این طرح نیز اشکالات فراوانی به این طرح وارد کرده‌اند که اهم آن‌ها عبارت است از: عدم تأمین اعتبار لازم برای اجرای طرح، ابهام در خیلی از موارد جزئیات اجرایی طرح، نادیده گرفته شدن بخش خصوصی و عدم احترام به استقلال شغلی پزشکان، عدم رعایت منشور حقوق بیمار چرا که طبق منشور حقوق بیمار که مفاد آن در هر بیمارستانی روی تابلوهای مخصوصی نصب شده است هر بیماری حق دارد که پزشک معالج خود را خودش انتخاب کند. هر بیمار حق دارد درباره‌ی این‌که آزمایشاتش را در کدام آزمایشگاه انجام دهد خودش تصمیم بگیرد و... ولی در این طرح هر بیمار فقط موظف است به پزشک متخصصی که پزشک خانواده به او توصیه می‌کند و طرف قرارداد این طرح هست مراجعه کند و در غیر این صورت حق برخورداری از امتیاز بیمه را ندارد و تمام هزینه‌های تشخیصی و درمانی خود را باید خودش پرداخت کند.

سازمان نظام پزشکی از زمان اجرای برنامه‌ی پزشک خانواده و بیمه‌ی روستایی همواره مخالفت خود را با این طرح اعلام داشته است و البته دلایلی هم برای مخالفت خود به این شکلی که اعلام شده است را بارها متذکر شده است. طرف‌داران اجرای طرح همواره سازمان نظام پزشکی را به تخطی از وظایف قانونی خود متهم داشته‌اند. آن‌ها معتقدند که علت اصلی مخالفت سازمان نظام پزشکی با این طرح این است که طرح پزشک خانواده به ضرر بخش خصوصی اعم از پزشکان متخصص و فوق تخصص و پاراکلینیک‌ها هست و سازمان را متهم کرده‌اند که نه تنها منافع بخش قابل توجهی از اعضای خود بلکه منافع مردم و سلامت کشور را در برابر منافع برخی از پزشکان متخصص و فوق تخصص که درآمد نامحدود آن‌ها با اجرای نظام ارجاع دچار مشکل و کاستی قابل توجه خواهد شد، هیچ انگاشته و صرفاً سنگ درآمد این بخش از متخصصین را به سینه می‌زند . گویی این سازمان صرفاً مسئول حفظ درآمد این دسته از پزشکان بوده و در برابر منافع سایر اعضای خود و از آن مهم‌تر در برابر سلامت مردم که متأثر از تصمیمات آنان می‌باشد، کوچک‌ترین مسئولیتی را بر عهده ندارند... بر خلاف ادعای مجریان طرح مبنی بر پرداخت حقوق و دست‌مزد خوب به همکاران طرح، اغلب پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمات درمانی که در این طرح شرکت کرده‌اند از کمی حقوق و دست‌مزد خود شاکی‌اند.

طبق اظهار نظر آقای دکتر صدر رئیس سازمان نظام پزشکی کشور مشکل دیگر محاسباتی است که برای حجم کاری یک پزشک در نظر گرفته شده؛ یعنی به ازای هر 2500 نفر یک پزشک در نظر گرفته شده و کشوری که ۷۵ میلیون نفر جمعیت دارد در نهایت سی یا چهل هزار پزشک وارد طرح نمی‌شود در حالی که ما هشتاد هزار نفر پزشک عمومی داریم و قطعاً شاخص‌های سلامت دچار آسیب می‌شود. هم‌چنین وظایف گروه مامایی، دندان‌پزشکان و داروخانه‌ها در این طرح، در نظر گرفته نشده است .

*آیا این طرح و اجرای آن، باعث ارتقاء فرهنگ سلامت مداری در جامعه می‌شود؟

مطمئناً اجرای درست این طرح باعث ارتقای فرهنگ مراجعه به پزشک و بیمارستان خواهد شد.  توجه به حقوق بیمار و گیرنده‌ی خدمت؛ جای‌گزینی ضوابط به‌جای روابط (از هر نوع اعم از روابط دوستی و مالی) در سیستم ارجاع بیمار به متخصصین؛ پرهیز از اعمال سلایق شخصی در درمان بیماران و موظف کردن خود برای عمل کردن طبق پروتکل ارائه شده برای ارجاع بیمار به متخصصین، از جمله مواردی است که موجب اجرای بهتر این طرح می‌شود.

*مردم چه وظایفی را برای تحقق بهتر این طرح برعهده دارند؟

نوع نگرش به مردم در جوامع مختلف با هم فرق می‌کند. این‌که مردم چه وظایفی در قبال این طرح و سایر برنامه‌های دولتی دارند، ناشی از دیدگاه تکلیف‌مدار هست که همواره مردم را مکلف و موظف می‌دانند؛ ولی در جوامع دموکراتیک که حق به جای تکلیف نشسته است و بر محور حق دور می‌زنند، سؤال این است که در این طرح چه حقوقی از مردم تأمین می‌شود. مثلاً در جوامعی که بر محور تکلیف دور می‌زنند رأی دادن را تکلیف شرعی مردم می‌دانند؛ ولی در جوامع حق مدار رأی دادن حق مردم است و... این زمان بگذار تا وقت دگر.

 اگر چه به فرموده‌ی پیامبر اسلام(ص): کلکم راع و کلکم مسئول عن رعیته و مردم نیز در تحقق هر چه بهتر این طرح وظایفی اجتماعی بر عهده خواهند داشت. به‌عنوان مثال رعایت احترام به نظر پزشک خانواده در ارجاع یا عدم ارجاع به سطوح بالاتر برای ادامه‌ی روند تشخیص و درمان و مسائلی از این قبیل.

*  به نظر شما این طرح می‌بایست به عنوان یک طرح پیش‌گیری مدنظر قرار گیرد یا درمان و آیا پرداختن و اجرای این طرح موقتی و کوتاه‌مدت است یا طرحی مستمر؟

این طرح به طور پایلوت در چند استان اجرا شده است و در حال حاضر تصمیم مسئولین بر این است که به‌صورت کشوری و فراگیر و مستمر اجرا شود؛ ولی منتقدین معتقدند که هنوز اشکالات طرح بر طرف نشده است و مجریان طرح پایلوت هنوز گزارش دقیقی از اجرای موقتی آن ارائه نکرده‌اند.

  *در اجرای این طرح پرداختن به کدام رده‌ی سنی یا جنسیتی در اولویت و مهم‌تر می‌باشد؟

 مسلماً توجه ویژه‌ای به نوزادان و مادران باردار و کسانی که بیماری‌های صعب‌العلاج دارند و تحت عنوان بیماران خاص شناخته می‌شوند و نیز سالمندان و کسانی که از بیماری‌‌‌های زمینه‌ای مثل دیابت و ... رنج می‌برند، باید بشود. اصولاً در تمام دنیا وقتی می‌خواهند وضعیت بهداشت و سلامت جامعه را بسنجند از شاخص‌هایی مثل میزان مرگ نوزادان و مادران باردار و امید به زندگی در سالمندان استفاده می‌کنند که این اهمیت این رده‌های سنی و شرایط بالینی خاص را می‌رساند.

*نقش بانوان جامعه  را در اجرای بهتر این طرح در جایگاه‌‌های مختلف همسری یا مادری را چگونه می‌بینید؟

 درصد قابل توجهی از مردم کشور ما را زنان تشکیل می‌دهند و با توجه به جوان بودن جامعه‌ی امروزی ایران ما (با توجه به افزایش نرخ رشد جمعیت بعد از انقلاب) درصد قابل توجهی از جمعیت ایران امروز و آینده‌ی دختران و زنان جوانی هستند که قرار است نسل آینده را در دامان خود پرورش بدهند. گذشته از مسائل فرهنگی که امروزه تکنولوژی ماهواره و اینترنت و نحوه‌ی عمل‌کرد مسئولان و متولیان امور فرهنگی و دینی و... برای ما به ارمغان آورده است که قطعاً بر نوع عمل‌کرد بانوان در عرصه‌‌های مختلف اجتماع تأثیرگذار خواهد بود در بعد سلامت جامعه نیز این قشر عظیم نقش  به‌سزایی خواهند داشت. رعایت بانوان در بهداشت و حفظ‌الصحه‌ی خود در دوران باروری و ایام حمل و شیردهی در سلامت فرزندان آنان بسیار مؤثر است. برنامه‌ی تنظیم خانواده که مدتی در کشور اجرا شد؛ اخیراً با غلبه نگرش سنتی بر مسئولین دولتی این برنامه متوقف شده است و حتی عکس آن نیز تبلیغ می‌شود در سلامت بانوان و نسل آینده بی‌تأثیر نخواهد بود. 

*به نظر شما این طرح باید به شیوه‌ای یک‌سان و در یک راندمان زمانی برای جوامع مختلف شهری یا روستایی و حتی مناطق  مختلف کشورمان اجرا شود؟

طبق قانون اساسی، آموزش و درمان باید رایگان باشد. جمعیت شهری و روستایی در برخورداری از خدمات درمانی نباید با هم فرقی داشته باشند اگر چه طبیعی است که امکانات بهداشتی و درمانی در شهرها به مراتب از روستاها بیش‌تر است ولی فراهم نمودن حداقل معقول و منطقی خدمات درمانی مورد لزوم در تمام روستاها نیز از وظایف هر حکومتی است. به‌نظر می‌رسد در اجرای طرح پزشک خانواده ابتدای جمعیت روستایی باید مقدم باشند.

*در جایگاه یک کارشناس فکر می‌کنید اجرای جامع و مطلوب این طرح در کشورمان می‌تواند افق روشن‌تری را در حوزه‌ی سلامت به ارمغان آورد، به گونه‌ای که الگوی موفقی از ما برای دیگر جوامع بسازد؟

قطعاً اگر بتوانیم این طرح را به نحو معقول و درستی اجرا کنیم در رسیدن به هدف عدالت در ارائه‌ی خدمات درمانی و  بهبود شاخص‌های سلامتی در جامعه گام‌های بزرگی برداشته‌ایم.