فرایند اجتماعی‌شدن در همه‌ی کودکان از دو سالگی آغاز می‌شود. زمانی که کودک به‌‌مرور وارد اجتماع می‌شود و در موقعیت‌هایی جهت تعامل با بزرگ‌سالان و هم‌سالان قرار می‌گیرد، واکنش‌های متفاوتی از خود نشان می‌دهد. برخی از این واکنش‌ها طبیعی هستند، مانند خجالت کشیدن، پایین انداختن سر، یواشکی نگاه کردن، پنهان‌شدن پشت سر مادر و ... . از سوی دیگر، گروهی از کودکان، علی‌رغم آن که دارای قدرت تکلم هستند، رفتارهایی را از خود بروز می‌دهند که در طیف رفتارهای طبیعی قرار نمی‌گیرند که این نشانه‌های رفتاری نیز قابل بررسی است.

اختلال‌های فراگیر رشد اختلال‌هایی هستند که در آن‌ها رشد زبان و خزانه‌ی رفتاری به‌صورت مناسبی گسترش نمی‌یابند. این اختلال‌ها در اوان کودکی آشکار شده و مشکل‌های پایدار و ثابتی را به‌وجود می‌آورند. در حال حاضر، اختلال‌های فراگیر رشد بر اساس طبقه‌بندی DSM-IV (راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی) شامل اوتیسم، اختلال تجزیه‌ای دوران کودکی، اختلال آسپرگر و سایر اختلال‌های نامشخص دیگر (مخلوطی از همه‌ی علایم اختلال‌های فراگیر رشد) است(لطیفی، وزیری، 113). با توجه به‌افزایش کودکان مبتلا به اختلال رفتاری اوتیسم، ضروری است که والدین و اطرافیان کودک، شناخت و آگاهی لازم در خصوص رفتارهای طبیعی و غیرطبیعی داشته باشند تا با تشخیص اولیه و به‌موقع این اختلال در جهت اهداف درمانی اقدام‌های لازم صورت گیرد.

اختلال اوتیسم برای اولین بار در سال 1943 توسط یک روان‌پزشک آمریکایی به نام «لئو کانر»، مطرح شد. از نظر وی سیمای اصلی این اختلال، ناتوانی کودک در برقراری ارتباط با دیگران از بدو تولد، دوری‌گزینی و تنهایی آن‌هاست. سیزده سال بعد «کانر» و «آیزنبرگ» ضمن تأیید ویژگی‌های قبلی، انزواطلبی و اصرار در یک‌نواختی محیط را به‌عنوان برجسته‌ترین صفت‌های این اختلال که به نام «سندرم کانر» نیز معروف بود، مطرح ساختند(لطیفی، وزیری، 114). سرانجام علی‌رغم اختلاف‌نظر متخصصان، ویژگی‌هایی نظیر رفتارهای خود -برانگیزاننده و خود- آسیب‌رسان و نیز رفتارهای ناآرام یا نابه‌هنجار را برای این اختلال مطرح ساختند. در این مقاله به اختصار به‌علایم و نشانه‌ها، دلایل و روش‌های درمانی اختلال رفتاری اوتیسم می‌پردازیم.

* نقص آشکار در برقراری روابط هیجانی و عاطفی با دیگران: کودکان، انزواطلبی دارند. در حین صحبت روی برمی‌گردانند. در برقراری بازی با دیگران مشکل دارند. به عمل‌کردهایی نظیر بغل کردن پاسخ نمی‌دهند. در مهارت‌های غیرکلامی نظیر خجالت کشیدن، لبخند زدن، تعجب کردن، تکان دادن دست به‌معنای خداحافظی و ... مشکل دارند.

* بررسی خود: طوری اندام خود را بررسی و پایش می‌کنند که گویی این اندام‌ها جدید، تازه و عجیب هستند.

* اشتغال با اشیا بدون توجه به عمل‌کرد آن‌ها: جمع‌آوری اشیای مختلف، عصبانی‌شدن هنگام کم‌شدن یکی از آن‌ها، علاقه‌ی بسیار به یک شیء خاص، تمایل به‌بررسی اشیای خاص مانند چرخاندن، گاز گرفتن و... .

* مقاومت در برابر تغییر محیط و کوشش برای حفظ نظم: در مقابل ایجاد هرگونه تغییر در برنامه‌های روزمره زندگی مقاومت شدیدی را نشان می‌دهند و در برابر یادگیری موارد جدید از خود مقاومت نشان می‌دهند .

* نابه‌هنجاری در حس‌های خاص بدنی: انجام رفتارهایی که اطرافیان را مطمئن یا مشکوک می‌سازد که نابه‌هنجاری در حس‌های خاص وجود دارد، علی‌رغم این‌که دلایل جسمانی مشخصی وجود ندارد. نظیر بی‌تفاوتی آشکار نسبت به درد، گرما و سرما، گفتار و صداها، علاقه‌مندی به اشیای متحرک و چرخان نظیر ماشین لباس‌شویی، پنکه و حفظ گوش‌ها و چشم‌ها در مقابل صداها نور و اشیا و...

* نابه‌هنجاری در خُلق: مانند ظهور ناگهانی خشم و آشفتگی، داد و فریاد، گاز گرفتن، به‌علت تغییر در روند زندگی عادی، خندیدن عجیب و غریب، فقدان ترس از خطرهای واقعی.

* آشفتگی گفتاری: هم‌چون فقدان کلام و گفتار (حدود پنجاه درصد آن‌ها از نظر کارکردی لال هستند)، استفاده از واژه‌ی «تو» به جای «من»، تکرار طوطی‌وار کلمه‌ها، تکرار صدایی خاص با حالت عجیب و غریب، خواندن شعر یا آواز بدون توجه به‌معنای آن، خلاصه کردن لغت‌ها و قطعه‌قطعه کردن آن‌ها، صحبت کردن آن‌ها با شماست نه برای شما (در پاسخ به سؤال‌های شما از آن‌چه خود مایل است صحبت می‌کند و پاسخ قانع‌کننده‌ای به شما نمی‌دهد).

* انجام فعالیت‌های بیش از حد خستگی‌ناپذیری: مثل بیدار ماندن تا دیروقت، گریه و زاری، بی‌حرکتی. انجام حرکت‌های خاص، تکراری، محدود و کلیشه‌ای نظیر جلو و عقب کردن بدن، کوبیدن سر، پریدن، چرخاندن، آویختن و پیچ و تاب دادن به بازوها، پاها و انگشتان، چرخیدن دور خود، ایجاد شکلک صورت، راه رفتن غیرمعمولی، لذت بیش از حد از حرکت‌هایی نظیر تاب خوردن، چرخیدن و ماشین سواری.

* زمینه‌ی عقب‌ماندگی شدید: عمل‌کرد هوشی به‌گونه‌ی عادی یا نزدیک به عادی ظاهر می‌شود. کودک مبتلا به اوتیسم معمولاً به‌ توجه و سرپرستی بسیاری نیاز دارد؛ زیرا قادر به مراقبت از خود و اجتناب از خطر نیست.

* ناتوانی در کسب وابستگی، نقص ارتباط چشمی: تمام کودکان اوتیستیک از رسیدن به وابستگی عادی به پدر و مادر و سایر افراد ناتوان هستند. در شیرخوارگی بسیاری از آن‌ها لبخند اجتماعی، حالت انتظار برای در آغوش گرفته‌شدن را ندارند. تماس چشمی غیرعادی، ناتوانی در ایجاد رابطه با دیگران، مشکل‌ در رفتار اجتماعی با اطرافیان نیز از جمله این رفتارها هستند. این کودکان برای نشان‌دادن و آشکار ساختن چیزها و روی‌دادهای مورد علاقه، هیچ کوششی را از خود نشان نمی‌دهند.

به‌طور کلی خصوصیت‌های کودکان مبتلا به اوتیسم در سه محور تحت عنوان تخریب کیفی در تعامل‌های متقابل اجتماعی (ارتباط با دیگران)، تخریب کیفی در ارتباط‌ها و الگوهای محدود، تکراری و کلیشه‌ای رفتار، علایق و فعالیت‌ها معرفی شده است. در تشخیص این کودکان آشکار شدن تأخیر در یک مورد از موارد روابط اجتماعی، مکالمه‌ی مورد نیاز در ارتباط‌های اجتماعی و بازی‌های نمادین و خیالی تا پیش از سه سالگی ضروری است.

دلایل پیدایی اوتیسم

تا مدت‌ها عوامل روان‌شناختی را در پیدایش این اختلال مؤثر می‌دانستند. امروزه بر اساس شواهد و قرائن موجود، بیش‌تر بر روی عوامل زیست‌شناختی تأکید می‌شود. در این قسمت، نظرهای گوناگون درباره‌ی دلایل پیدایی اوتیسم را ارائه می‌کنیم:

*زمینه‌ی روانی: افرادی که از این زمینه دفاع می‌کنند ابراز می‌دارند که روابط متقابل والدین، کودک و محیط در ایجاد اختلال اوتیسم مؤثر است. به این معنی که کودکی که کاملاً به‌هنجار و عادی است به علل اختلال‌های شخصیتی والدین و روابط بین آن‌ها، دچار اوتیسم می‌شود و یا این‌که کودکی که از نظر زیستی (ارثی و ژنتیکی) آمادگی ابتلا به اوتیسم را دارد، بر اثر تقویت‌شدن این آمادگی‌ها توسط والدین و محیط، دچار اختلال می‌شود.

*زمینه‌های زیست‌شناختی (جسمانی): ‌شواهد متعدد اهمیت عوامل زیستی- عصبی را در پیدایی اوتیسم نشان داده است. پژوهش‌های مختلف نشان می‌دهند که عواملی نظیر عوامل خطرزای گوناگون دوران جنینی، آلرژی غذایی، رشد کم یا آسیب در نیمکره‌ی چپ مغز، عوامل ارثی (مرتبط با ژن‌های خاص شناخته شده)، اختلال در ساخت شبکه‌ای مغز یا دستگاه فعال‌ساز شبکه‌ای، اختلال در کار انتقال دهنده‌های عصبی، هورون‌ها، آمینواسیدها و ... همه در ایجاد اوتیسم مؤثر هستند. امروزه می‌توانیم بر این جمله تأکید کنیم که اوتیسم سندرمی است که بر اثر تأثیر متقابل و دو جانبه‌ی عوامل روانی و زیستی از ابتدای لقاح تا چند سال اول زندگی، ایجاد می‌شود(لطیفی، وزیری، 123).

درمان

هرچند بیست درصد کودکان مبتلا به اوتیسم بین چهار تا شش سالگی علایم بهبود را نشان می‌دهند و سرانجام توانایی تحصیل در مدارس معمولی و به‌دست آوردن شغل را پیدا می‌کنند و بیست درصد می‌توانند در خانه مانده و به‌ مدارس ویژه و یا مراکز آموزشی بروند؛ اما حدود شصت درصد مبتلایان قادر به‌زندگی مستقل نبوده و اکثراً نیازمند زندگی در مؤسسه‌های خاص هستند. همین امر توجه به درمان این کودکان را دو چندان می‌کند. این در حالی است که به‌طور قاطع نمی‌توان گفت تنها درمان دارویی یا روان‌درمانی (رفتاردرمانی) تأثیرگذار است؛ بلکه تأثیر متقابل برنامه‌های درمانی می‌تواند مؤثر و مفید باشد. اقدام‌های درمانی در مورد کودکان اوتیسم را می‌توان در سه گروه مورد مطالعه قرار داد:

* درمان دارویی: مطالعه‌ها نشان می‌دهند که استفاده از دارو موجب وخیم شدن سایر نشانه‌های این اختلال می‌شود. به‌طور کلی برای درمان کودکان اوتیسم، دارو توصیه نمی‌شود. در حال حاضر، در بسیاری از کشورها داروهای دیگری هم ارائه می‌شود که بسیار مؤثرتر از داروهای قبلی است.

* درمان رشدی: در این درمان سعی می‌شود از طریق جهیدن، قلقلک دادن و نوازش کردن، به‌تحریک گیرنده‌های حسی کودکان پرداخت. هرگاه کودک شروع به پاسخ دادن به درمان‌کننده کرد باید انجام فعالیت‌های مناسب‌تر را دنبال کرد تا از این طریق پاسخ‌دهی و ارتباط افزایش یابد. در این نوع درمان برای افزایش انگیزش، رشد شناختی و اصلاح کارکردهای حرکتی- ادراکی کودک، تمرین‌های متفاوتی را در نظر می‌گیرند(لطیفی، وزیری، 126).

* درمان‌های روان‌شناختی: در این حوزه، سه دیدگاه کلی در نظر گرفته می‌شود:

درمان مبتنی بر پالایش روانی و هیجانی: در این روی‌کرد عنوان می‌شود، به‌دلیل این‌که اختلال اوتیسم از عوامل هیجانی سرچشمه گرفته است و چون این روی‌کرد عنوان می‌کند که در این اختلال کودک در سطح ابتدایی و مقدماتی عمل می‌کند، پس باید «من» و وجود مستقل در او تقویت شود. درمان بدون حضور والدین سازمان داده می‌شود تا از این طریق، کودک بتواند به‌عنوان یک فرد، وجود مستقل خویش را پرورش دهد؛ یعنی بتواند خود را مستقل از دیگران پیدا کند. برخی از پژوهشگران اعلام می‌دارند که کودکانی که از این طریق درمان شده‌اند، درمانی موفقیت‌آمیز نداشته‌اند و نه‌تنها از درمان بهره‌ای نبرده‌اند؛ بلکه رفتارهای نامناسبی نیز نشان داده‌اند.

درمان مبتنی بر تغییر رفتار: روی‌کرد رفتاری تنها مدلی است که مؤثر بودن آن در کودکان مبتلا به اوتیسم به‌گونه‌ای تجربی به‌اثبات رسیده است. در این روش بر استفاده از پاداش‌ها، تقویت، ‌تنبیه و به‌طور کلی تجربه‌های خوشایند و ناخوشایند تأکید می‌شود. به معنی دیگر، در جهت ایجاد رفتارهای مثبت و خاموشی و از بین بردن رفتارهای آشفته، از تکنیک‌های نظیر پاسخ‌های خود‌به‌خودی و... می‌توان استفاده کرد. در مهم‌ترین روش‌های این روی‌کرد می‌توان به درمانPRT که به درمان پاسخ‌محور مشهور است، اشاره داشت. برخلاف روش‌های قبل که هنگام آموزش به این کودکان مربی به آن‌ها برنامه می‌داد و آن‌ها را به اطاعت از خود وامی‌داشت؛ در این روش، کودک آزادی عمل بیش‌تری دارد تا حدی که کودک به‌مربی برنامه می‌دهد و چارچوب کار را تعیین می‌کند. نقش مربی تنها این است که ابتکار عمل بیش‌تری داشته باشد، از هر موقعیتی یک بازی بسازد و آن را به یک موقعیت آموزشی تبدیل کند تا با روشی به‌دور از خشونت و آزار کودک، به او آموزش دهد. روش‌های تغییر رفتار (رفتار درمانی) به نوبه‌ی خود، اثر برجسته‌ای در اصلاح گفتار، مهارت خودگردانی، پیش‌رفت در سازگاری اجتماعی و... داشته است و می‌توان آن را در کم‌ترین زمان به والدین و معلمان و ... آموزش داد(کوگل، 7).

درمان مبتنی بر روی‌کردهای محیطی: این روی‌کرد عنوان می‌کند که یک کودک اوتیسم نیازمند نظم و ثبات است. در واقع، این روی‌کرد می‌گوید افرادی که با کودکان مبتلا به اختلال اوتیسم کار می‌کنند باید قادر باشد، تعارض‌ها و هیجان‌های کودک را بشناسد نه به‌ این معنی که سدی را در مقابل اظهارهای هیجانی کودک ایجاد کند؛ بلکه باید بتواند تجلی‌های هیجانی کودک را بررسی و هدایت کرده و به‌نقطه‌ی مناسب برساند. در واقع، این درمان، دو درمان قبلی (تخلیه‌ی هیجانی و رفتاری) را با هم تلفیق و ترکیب می‌کند.

به‌نظر می‌رسد تلفیقی از همه‌ی روش‌های درمانی می‌تواند تا حدودی در مورد کودکان اوتیسم مؤثر باشد. در واقع، همه‌ی روش‌های درمانی کودکان اوتیسم، نظیر روان‌درمانی کودک و خانواده، بازی‌درمانی، کاردرمانی، آموزش زبان و... اهدافی نظیر افزایش رفتارهای پیش اجتماعی و اجتماعی قابل قبول، کاهش نشانه‌های عجیب، کمک به رشد ارتباط کلامی و غیرکلامی، اصلاح زبان و زمینه‌های تحصیلی را دنبال می‌کنند.

به‌طور کلی از هر 10000 کودکی که متولد می‌شوند، بیست مورد احتمال ابتلا به اوتیسم را دارند. اوتیسم نیز مانند بسیاری از اختلال‌های دوران کودکی، در پسرها بیش‌تر از دخترها مشاهده می‌شود. هرچند که در صورت ابتلای دخترها به این اختلال، علایم شدیدتری در آن‌ها دیده می‌شود(لطیفی، وزیری، 121).

برخی از والدین با این تصور که وقتی کودک بزرگ می‌شود این مشکل‌ها برطرف می‌شود، موضوع را دست کم می‌گیرند. درست است که این بیماری کاملاً قابل درمان نیست؛ اما می‌توان با تشخیص به‌موقع و درمانی مناسب که استقلال فرد در انجام فعالیت روزانه به‌حداکثر برساند و تظاهرهای اصلی بیماری نظیر نقص در مهارت‌های اجتماعی و ارتباطی کاهش دهد، از عوارض ثانویه‌ی آن در سنین بالاتر پیش‌گیری کرد. در واقع، اگر به آموزش و تربیت این کودکان توجه لازم شود، منحنی رشد آن‌ها صعود خواهد کرد. اگرچه این کودکان درخودمانده هستند؛ اما می‌توانند در صورت آموزش مداوم و تربیت صحیح حتی زندگی عادی را تجربه کنند. چیزی که اگر اتفاق نیفتد، موجب بروز مشکل‌های فراوانی برای فرد، خانواده، اطرافیان، اجتماع و ... خواهد شد.

منابع:

- کوگل، رابرت و همکاران (1388)، جدیدترین روش درمان اوتیسم بر اساس روشPRT ، ترجمه‌ی صدیقه فراهانی، نشر روان.

- لطفی کاشانی، فرح؛ وزیری، شهرام (1389)، روان‌شناسی مرضی کودک، نشر ارسباران.

- کراتول چویل، توماس آر؛ ریچارد جی، موریس (1378)، روان‌شناسی بالینی کودک، ترجمه‌ی محمدرضا نائینیان، انتشارات رشد.