اشاره:
اختلال رفتاری نقص توجه یا بیش فعالی (ADHD )، یکی از شایع‌ترین اختلال‌ها در حیطه‌ی روان‌پزشکی و مسئله‌ای مهم در حوزه‌ی بهداشت روانی جامعه است. این اختلال نخستین بار در سال 1845 توسط «هنری هافن» پزشک آلمانی شناسایی شد. آمارها نشان می‌دهند که نیمی از کودکان مبتلا به اختلال‌های روان‌پزشکی، به این اختلال رفتاری مبتلا هستند. تشخیص بیماری تنها براساس علائم و نشانه‌های رفتاری، گزارش‌های مطرح شده توسط والدین و معلمان و هم‌چنین مشاهده‌ی خود کودک در محیط طبیعی امکان‌پذیر است. تشخیص دیرهنگام و بیش‌فعالیِ درمان نشده در سنین کودکی می‌تواند نتایح زیان‌باری برای فرد ایجاد کند. کودکانی که سیر درمان را طی نکرده‌اند، در آینده به مشکل‌های زناشویی، شکست‌های شغلی، ناکامی‌های تحصیلی، اقتصادی و اجتماعی بیش‌تری دچار خواهند شد .
ضروری است که والدین و اطرافیان کودک، شناخت و آگاهی لازم در خصوص رفتارهای طبیعی و غیرطبیعی داشته باشند تا با تشخیص اولیه و به‌موقع برای اهداف درمانی، اقدام لازم صورت گیرد. این مقاله در پی تأکید بر روشن‌شدن گوشه‌ای از علائم، علل و روش‌های گوناگون درمان این اختلال است.
علائم و نشانه‌های اختلال
مطابق آخرین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی، (DSM-IV )، اختلال ADHD یک الگوی پایدار فقدان توجه یا بیش فعالی- تکانش‌گری است که در مقایسه با افرادی که در همان سطح رشدی قرار دارند، شدیدتر و فراوان‌تر است. این اختلال با توجه به دو ویژگی عمده‌ی نقص توجه و بیش‌فعالی به سه نوع فرعی تقسیم می‌شود.
عمدتاً نوع بی‌توجه: این زیرمجموعه زمانی مطرح می‌شود که شش یا بیش از شش نشانه‌ی فقدان توجه (ولی کم‌تر از شش نشانه‌ی بیش‌فعالی- تکانش‌گری) حداقل در شش ماه گذشته دوام داشته باشد.
عمدتاً نوع بیش‌فعال و تکانش‌گر: این نوع زمانی مطرح می‌شود که شش یا بیش از شش نشانه‌ی بیش‌فعالی- تکانش‌گری (کم‌تر از شش نشانه‌ی فقدان توجه) برای حداقل شش ماه گذشته دوام داشته باشد.
نوع مرکب: این نوع فرعی، زمانی مطرح می‌شود که شش نشانه یا بیش از شش نشانه‌ی فقدان توجه و شش یا بیش از شش نشانه‌ی بیش‌فعالی- تکانش‌گری برای حداقل شش ماه گذشته دوام داشته باشد. در بیش‌تر کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال، نوع مرکب آن دیده می‌شود (نیکخو و آوادیس هانس، 165).
اینک علائم هر سه نوع به اجمال بررسی می‌شود تا مادران بتوانند زودتر متوجه این مشکل احتمالی در فرزندان خود شوند.
علائم بی‌توجهی: اغلب از عهده‌ی توجه دقیق به جزئیات برنیامده یا در تکالیف مدرسه یا سایر فعالیت‌ها از روی بی‌دقتی مرتکب اشتباه می‌شود. وقتی به‌طور مستقیم مورد خطاب قرار گیرد؛ به‌نظر می‌رسد که نمی‌شنود. اغلب از دستورالعمل‌ها پیروی نکرده و از عهده‌ی اتمام تکالیف مدرسه و سایر انوع کارها و وظایف برنمی‌آید که به‌علت رفتار نافرمانی و یا ناتوانی در فهم دستورالعمل‌ها نیست. در سازمان‌دهی تکالیف و فعالیت‌ها با مشکل روبه‌روست. از درگیرشدن در تکالیفی که مستلزم تلاش ذهنی مداوم است اجتناب کرده، بیزاری و بی‌میلی نشان می‌دهد؛ برای انجام تکالیف یا فعالیت‌هایش اشیا را گم می‌کند؛ اغلب بر اثر محرک‌های نامربوط به‌آسانی دچار حواس‌پرتی می‌شود و در فعالیت‌های روزانه فراموش‌کار است (نیکخو و آوادیس هانس، 172).
علائم بیش‌فعالی: دست‌ها و پاها اغلب بی‌قرار است و در حالت نشسته وول می‌خورد؛ در کلاس و دیگر موقعیت‌هایی که انتظار می‌رود یک‌جا بنشیند، اغلب صندلی خود را ترک می‌کند؛ اغلب در موقعیت‌های نابجا به حد افراط می‌دود یا بالا و پایین می‌رود (این وضعیت در نوجوانان و یا بزرگ‌سالان ممکن است به‌احساس ذهنی بی‌قراری محدود شود). برای شرکت آرام و بی‌سروصدا در بازی‌ها یا فعالیت‌ها در وقت‌های فراغت اغلب با مشکل روبه‌رو است. در حال جنب‌وجوش است و به‌گونه‌ای عمل می‌کند که گویی به وسیله‌ی موتوری رانده می‌شود (نیکخو و آوادیس هانس، 173).
علائم تکانش‌گری: کودک قبل از تمام‌شدن پرسش‌ها پاسخ می‌دهد، منتظر نوبت ماندن برایش دشوار است؛ اغلب مزاحم کار دیگران می‌شود، و ممکن است وسط بازی یا حرف دیگران بپرد. برخی از علائم بالا از هفت‌سالگی باید وجود داشته باشد. فرد در حیطه‌هایی نظیر، مدرسه، کار یا خانه دچار مشکل شده باشد؛ یعنی تخریب روشنی در عمل‌کرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی وجود داشته باشد. در ضمن، این علائم نباید مربوط به اختلال‌های نافذ رشد (اوتیسم)، اختلال اسکیزوفرنی یا اختلال‌های روانی دیگر باشد.
شیوع: این اختلال در پنج درصد کودکان در سنین مدرسه رواج دارد و در پسرها شایع‌تر از دخترهاست. هم‌چنین این اختلال در زایمان‌های اول به شرط پسر بودن نوزاد و خانواده‌هایی که والدین آن‌ها مسائلی چون اختلال ضداجتماعی و بیش‌فعالی دارند، شایع‌تر است (کاشانی و وزیری، 145). در میان کودکان ارجاع داده شده، دختران در مقایسه با پسران، انزوای اجتماعی، اضطراب و افسردگی بیش‌تری را نشان می‌دهند. گرچه کودکان مبتلا، از مناطق شهری و روستایی و نیز از خانواده‌هایی با هرطبقه‌ی اجتماعی هستند، در وضعیت اجتماعی و اقتصادی مبتلایان نیز تفاوت‌هایی وجود دارد. به‌طور مثال در طبقه‌های اجتماعی و اقتصادی پایین‌تر این اختلال بیش‌تر است. شاید دلایل آن مراقبت و تغذیه‌ی ضعیف مادران در دوران بارداری، زایمان‌های سخت‌تر، بی‌ثباتی خانوادگی، طلاق و اختلال‌های روانی والدین و تمایل معلمان و دیگران به دیدن علائم آن باشد؛ یعنی انتظار دارند تا آن رفتارها را بیش‌تر ببینند.
دلایل پیدایی اختلال نقص ADHD
وراثت: بررسی‌های مختلف نشان می‌دهند که دوقلوهای یک تخمکی که از هر جهت به یک‌دیگر شبیه‌اند، بیش‌تر از دوقلوهای دوتخمکی که شباهتی به هم ندارند، ممکن است دچار این اختلال شوند؛ بنابراین ژنتیک در ایجاد آن مؤثر است؛ ولی ممکن است یکی از دوقلوها بیش‌فعال شود و قل دیگر دچار نقص توجه شود (برهانی، 20).
عوامل مربوط به هنگام تولد: یافته‌هایی وجود دارند که ادعا می‌کنند، برخی از مبتلایان ممکن است آسیب‌های مغزی خفیف دیده باشند که احتمالاً ناشی از شرایط زایمان، اختلال در گردش خون، مسمومیت، تب، ضربه و عفونت است (کاشانی و وزیری، 147).
عوامل عصبی و شیمیایی: اختلال در عمل‌کرد انتقال‌دهنده‌های عصبی چون دوپامین، سروتونین و نوراپی‌نفرین می‌تواند در پیدایی نشانه‌های این اختلال مؤثر باشد. در واقع، اختلال در کار انتقال‌دهنده‌های عصبی می‌تواند به اختلال در رفتار و تمرکز بینجامد.
عوامل عصبی- فیولوژیکی: رشد مغزی برخی از کودکان در سنین سه‌ماهگی تا ده‌ماهگی و دوسالگی تا چهارسالگی به رشد کافی نمی‌رسد و این می‌تواند منجر به ابتلا به این اختلال شود. در کل، هیچ یافته‌ای، این عامل را به‌طور کامل تأیید نمی‌کند.
حساسیت غذایی: استفاده از غذاهای حاوی رنگ‌های مصنوعی و موارد نگه‌دارنده و خوراکی‌هایی که به‌طور طبیعی اسید سالیسیلیک تولید می‌کنند مانند زردآلو، آلو، گوجه‌فرنگی با ADHD پیوند دارد(کاشانی و وزیری، 147).
عوامل روانی- اجتماعی: تحقیق‌ها نشان می‌دهند کودکانی که در معرض استرس‌های روانی قرار دارند، بیش‌تر دچار این اختلال می‌شوند. وجود درگیری و تنش بین والدین و نیز اختلاف روش آنان در رابطه با شیوه‌های فرزندپروری، می‌تواند در تشدید این اختلال نقش داشته باشد(برهانی، 22). متغیرهای محیطی: عوامل مسمومیت‌زا، نظیر سرب و برخی از اشعه‌های مؤثر، نظیر اشعه‌ی x ، می‌تواند در ایجاد این اختلال مؤثر باشد. مؤثر بودن سرب درADHD ، به‌طور کلی قابل رد نیست؛ ولی نیاز به بررسی موشکافانه‌ای دارد (کاشانی و وزیری، 148). به‌طور کلی برای یافتن علت اختلال در یک فرد باید یک مدل سبب‌شناسی برای وی طراحی کرده که عامل‌های زیستی، شناختی، رفتاری و اثرهای متقابل محیط بر آن‌ها به‌طور کامل مورد بررسی قرار گیرد و تنها با این روش می‌توان به سبب‌شناسی کامل این اختلال پرداخت. روش‌های درمانی فراگیری و مزمن بودن مشکل‌های رفتاری، عرضه‌ی خدمات درمانی گوناگون را توسط متخصصان بالینی ایجاد می‌کند. این امر، ضرورت دخالت متخصصان سایر رشته‌ها، نظیر پزشک، روان‌شناس، مددکار اجتماعی و مربی آموزشی ویژه را طلب می‌کند تا هر یک در برخورد با مشکل‌های خاص مهارت‌های خود را به‌کار گیرند. درمانی برای اختلال وجود ندارد و حتی مؤثرترین درمان‌های موجود عمدتاً کوتاه‌مدت هستند. حال برخی مداخله‌های درمانی که تا حدودی در کنترل اختلال نقش داشته‌اند، عنوان می‌شوند. دارودرمانی: درمان اصلی این عارضه دارودرمانی است. داروهای محرک دستگاه اعصاب مرکزی، نخستین داروی درمانی است که برای 75 درصد مبتلایان مؤثر است. داروهای غیرمحرک نیز از نظر اثرگذاری، پس از داروهای محرک قرار دارند. درمان‌های روان‌شناختی: عوارض جانبی داروهای مورد استفاده و نیز بلندمدت نبودن بهبود از طریق داروها، باعث شد که تأکید بر درمان‌های روان‌شناختی، نظیر درمان‌های شناختی- رفتاری و روش‌های تعدیل رفتار بیش‌تر شود. درمان رفتاری- شناختی: این درمان تلفیقی از تکنیک‌های رفتاری و راهبردهای شناختی است. راهبردهای شناختی بر عواملی که قبل از رفتار می‌آیند تأکید و تکنیک‌های رفتاری، پی‌آمدهای رفتار را مهم می‌دانند. رفتاردرمانی: در برنامه‌ی اقتصاد ژتونی، کودک طبق فعالیت‌هایی که ملزم است انجام دهد، امتیازهایی به‌دست می‌آورد که براساس آن می‌تواند به خواسته‌های خود برسد. در قرارداد وابستگی، قراری بین کودک و والد، گذاشته می‌شود که اگر کودک فعالیتی را انجام دهد، پاداش مثبتی دریافت کند. روش‌های تنبیهی نیز شامل محروم‌کردن از اشیا یا فعالیت‌های مورد علاقه و جریمه است. درمان مبتنی بر آموزش: شامل آموزش خودکنترلی و به‌خود دستوردادن است. در واقع، در این روش فرد نقش اول را در کنترل رفتارش برای رسیدن به اهداف مشخص، ایفا می‌کند (چراغ ملایی، 15). بازیدرمانی: یکی از روش‌هایی که برای افزایش توجه این کودکان به‌کار رفته است، استفاده از بازی‌های رایانه‌ای است. این بازی‌ها به‌بهبود مهارت‌های شناختی این کودکان نظیر فرآیند تصمیم‌گیری و عکس‌العمل سریع، کمک شایانی می‌کند. مداخله‌های آموزشی: این مداخله‌ها شامل دست‌کاری شرایط قبل از رفتار، نظیر دستورهای آموزشی یا مواد آموزشی برای بهبود نتایج رفتاری و آموزشی است. اگر انجام تکالیف مدرسه یک هدف آموزشی در نظرگرفته شود، روش‌های متفاوتی نظیر تنظیم انجام تکلیف، استفاده از گروهی از اهداف و همکاری والدین و معلمان تا زمانی که بهبود نسبی در انجام تکالیف کودک دیده شود، به‌کار برده می‌شود. مداخله‌های مبتنی بر ارتباط هم‌سالان: این روش بر رشد و تقویت استفاده از مهارت‌های اجتماعی (نظیر ارتباط با اطرافیان، همکاری و مشارکت با آن‌ها) مبتنی است (چراغ ملایی، 23). برنامه‌های درمانی تابستانی: این روش تلفیقی از روش‌هایی نظیر گروه درمانی والدین، تقویت مثبت، دستورهای مؤثر، محروم‌کردن، گزارش روزانه، آموزش مهارت‌های اجتماعی و حل مسئله است. بسیاری از تحقیق‌ها نشان داده‌اند که این روش، مؤثر و مفید است. درمان تنها با یک روش، کافی نیست. برای درمان کامل این اختلال، روش‌های ترکیبی در مدت زمانی طولانی باید مدنظر قرار گیرد. به‌نظر می‌رسد ترکیب دارودرمانی و درمان‌های رفتاری- شناختی مؤثرترین روش درمان این اختلال است. برخی از والدین با مشاهده‌ی پرتحرکی کودک خود به بیش‌فعالی آن‌ها مشکوک می‌شوند؛ اما باید دانست که جنب‌وجوش زیاد علامت قانع‌کننده‌ای دال بر این اختلال نیست. در مقابل این دسته از والدین، والدینی هستند که نمی‌خواهند مشکل کودک خود را بپذیرند. این افراد از درمان این اختلال واهمه دارند و گمان می‌کنند دارویی که توسط روان‌پزشک تجویز می‌شود، عوارضی را در پی دارد. این در حالی است که اگر این کودکان در زمان مناسب درمان نشوند، نمی‌توانند در فعالیت‌های آموزشی خود موفق عمل کنند و ممکن است برای خود و اطرافیان مشکل‌آفرین باشند. در واقع، خانواده‌ها باید توجه داشته باشند که ADHD از جمله زمینه‌های مستعدی است که اگر تحت کنترل قرار نگیرد، می‌تواند در سنین بالاتر منجر به مشکل‌های مختلفی نظیر سرقت، اعتیاد، ارتباط متعارف با جنس مخالف، عضویت در گروه‌های بزهکاری، رانندگی‌های خطرناک و... شود. با توجه به موارد عنوان‌شده، ضروری است با تشخیص به‌موقع، به درمان کودک مبتلا اقدام شود، تا فرد بتواند سازگاری بیش‌تری با اطرافیان، در محیط‌های مختلف داشته باشد. منابع: 1. نیکخو، محمدرضا؛ آوادیس هانس، هامایاک(1381)؛ راهنمایی تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی، تهران: سخن. 2. وزیری، شهرام؛ لطفی کاشانی، فرح(1389)؛ روان‌شناسی مرضی کودک، تهران: ارسباران. 3. برهانی، حسین(1384)؛ کودکان بیش‌فعال، تهران: سرزمین سبز. 4. چراغ ملایی، لیلا(1387)؛ بررسی اختلال ADHD با تأکید بر روش‌های درمانی، تهران: دانشگاه الزهرا.
)